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問診票ダウンロード

当院では、初診の患者さんに問診票のご記入をお願いしております。その問診票を下記よりダウンロードできますので、A4サイズに印刷・ご記入のうえ、初診当日に受付へ提出してください。
より正確にご回答いただくため、事前のご記入をお勧めします。
また待ち時間の短縮化も図れますので、ご協力いただければ幸いです。

☆印刷・ご記入にあたってのお願い

  • A4サイズで一枚ずつ印刷して下さい。(B5サイズや両面印刷は不可)
  • ボールペンで記入して下さい。(鉛筆書きは不可)

女性用問診票

男性用問診票

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